结核病是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，是一种与营养不良密切相关的慢性消耗性疾病，以肺结核最为常见。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2019年结核病报告显示，2018年全球新发结核病1000万例，因结核病死亡120万例。2018年我国结核病患者位居全球第2位，估算结核病新发患者为86.6万例，3.7万例死于该病。

       一、结核病与营养不良关系密切

       结核病和营养不良都是发展中国家或贫困人群的主要健康问题。结核病可能导致营养不良，营养不良也可能导致结核病。2013年，世界卫生组织提出，营养不良与活动性结核之间存在明显的双向因果关系（bidirectional cause link）。结核病患者常伴有营养不良，以蛋白质-能量营养不良为主（约为39.3%），其次为微量营养素缺乏。结核病患者代谢水平增高，会将机体的蛋白质用于自身代谢，长期处于蛋白质不足状态，进一步加重蛋白质营养不良，导致患者组织修复功能缺陷，不利于病灶恢复；同时，抗结核药物会引起一系列胃肠道反应，可导致食欲下降、营养吸收不良，尤其是微量营养素吸收不良，引起能量代谢异常，又会导致或加重营养不良，进而对疾病的治疗效果及转归预后产生不良的影响，形成恶性循环。

       二、结核病的膳食营养建议

       结核病患者病情复杂多变，在机体代谢和能量消耗等方面有其特点，合理的营养供给不仅是一种支持手段，也是影响疾病进程和预后的重要治疗措施。平衡膳食是补充充足营养素的重要途径。结核病患者应摄入富含优质蛋白质、碳水化合物、维生素的膳食，如畜禽鱼蛋奶、豆类，以及新鲜的蔬菜、水果等食物。具体的膳食营养建议如下：

       1、食物多样，平衡膳食。建议参照《中国居民膳食指南（2016）》中的主要推荐条目内容合理膳食。食物多样是平衡膳食模式的基本原则。每一种食物都有不同的营养特点，只有食物多样，才能满足平衡膳食模式的需要。每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。

       2、谷类为主，适量增加能量摄入。活动性肺结核是慢性消耗性疾病，患者常出现体重减轻的情况，能量需要超过正常人。健康体重是指长期保持体重良好的健康状态，即指体质指数[体重(kg)/身高(米)2]在18.5～23.9 kg/m2的范围。若结核病患者出现消瘦（BMI<18.5 kg/m2），则应增加能量摄入，一般要求达到每公斤体重每日供给40-45千卡，全日总能量为2400-2700千卡左右。建议患者摄入高能量食物，鼓励多进食谷薯类食物，这类食物含有丰富的碳水化合物，提供人体所需能量，并且富含B族维生素、矿物质、膳食纤维，既可补充能量又可节约蛋白质。

       3、增加蛋白质摄入，补充机体消耗。结核病患者对蛋白质的消耗多，且蛋白质是修补组织的重要营养素，有益于病灶的愈合和病体康复。结核病患者每日蛋白质摄入量应为每公斤体重1.2～1.5克，每天的总摄入量为80～100克，其中优质蛋白质应占总蛋白质摄入量的50%以上。畜、禽、鱼、蛋、奶、豆类食物中含有优质蛋白质，其中人体必需的氨基酸种类齐全，与人体蛋白质氨基酸模式接近，营养价值较高。

         4、多吃新鲜蔬菜水果。新鲜蔬菜水果是平衡膳食的重要组成部分，富含维生素、矿物质、膳食纤维，能满足人体对微量营养素的需要。维生素C有利于病灶愈合和血红蛋白合成；B族维生素可加快机体内物质代谢过程，且有改善食欲的作用。

       5、增加膳食纤维摄入，保证足量饮水。结核病患者由于体内存在大量结核杆菌毒素及抗结核治疗药物产生的代谢物，应增加尿液、粪便等排泄途径。足够的膳食纤维和水是维持酸碱平衡、大便通畅、防止毒素吸收的必要措施。全谷物及蔬菜水果是膳食纤维的主要来源，建议谷类食物粗细搭配、多吃蔬菜水果。提倡饮用白开水，饮水应保证7～8杯（1500～1700ml）。饮水应少量多次，要主动饮水，不要感到口渴时再饮水。

       6、适量补充营养，防治营养缺乏。结核病患者长期处于营养慢性消耗状态，建议在改善膳食营养摄入的基础上，可适当选用营养强化食品、营养补充食品、营养补充剂等，以加强蛋白质、维生素及矿物质的补充，可有效地改善抗结核治疗效果和促进疾病康复。若结核病患者经过营养风险筛查和评估，发现中度营养不良状态时，可参照我国2020年1月发布的《结核病营养治疗专家共识》的建议并在相关医师和营养师的指导下开展营养治疗。

       7、戒烟禁酒，减少刺激性食物摄入。吸烟可使抗痨药物的血浓度降低，对治疗结核病不利，又能增加支气管痰液的分泌，使咳嗽加剧，结核病灶扩散，加重潮热、咯血、盗汗等症状。饮酒能增加抗痨药物对肝脏的毒性作用，导致药物性肝炎，又能使机体血管扩张，容易产生咯血症状。因此，结核患者应戒烟禁酒。同时，辛辣等刺激性食物可能诱发患者出现剧烈的咳嗽，导致病情加重，不利于疾病的恢复。建议结核病患者应减少摄入辛辣等刺激性食物。

       8、适量户外活动，保证良好睡眠。结核病患者活动要循序渐进，不能操之过急。以不感觉疲劳、头晕为适度。重症患者症状减轻后可适当起床活动；症状消失、病情明显好转后，可适当室内活动。恢复期患者可适量增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，提高机体的抗病能力。适量户外活动可增加阳光光照时间，使机体获得更多的维生素D。在结核病的治疗中，维生素D可促进病灶钙化愈合，增强机体免疫能力和抗结核治疗效果。充足的睡眠有利于疾病的康复和维持机体良好的免疫机能。因此，建议患者规律作息时间、不熬夜，每天睡眠时间不少于6～8个小时。

       小贴士：

       结核病合并糖尿病的营养综合防治

       结核病合并糖尿病指集结核病与糖尿病并发于一身的综合病症，患者病情更加凶险、治疗困难、预后差，是全球公共卫生领域的新挑战。给予结核病合并2型糖尿病患者个体化营养治疗，能够增强患者的免疫功能，降低肺部感染的发生率，提高痰菌的转阴率。因此，对结核病合并糖尿病患者开展糖尿病医学营养防控，能有效控制高血糖，改善营养状况，促进病灶修复。结核病合并糖尿病的营养综合防治建议如下：

       1、保证糖尿病和肺结核病基本的治疗

       2、平衡膳食，足量饮水 

       3、超重及肥胖者（BMI≥24.0）应控制总能量的摄入，维持健康体重

       4、消瘦者（BMI<18.5）应增加能量摄入，提高蛋白质的摄入比例和数量

       5、适量户外活动，增加光照时间

       6、戒烟酒，养成良好生活习惯

       7、充足睡眠、防止疲劳

       8、保持良好心情

       作者：

       马爱国 中国营养学会副理事长/海洋食品营养与健康分会主任委员/青岛大学营养与健康研究院院长

       汪求真 中国营养学会特殊营养分会常务委员/青岛大学公共卫生学院营养与食品卫生学系副主任

       蔡    静 青岛大学公共卫生学院助理教授